Опросник разработан коллективом авторов, работавших
под эгидой Национального Института Здоровья США (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
CHRONIC PROSTATITIS SYMPTOM INDEX (NIH-CPSI), и активно применяется в клинической
практике с 1999 г. Опросник - это необходимый диагностический критерий при работе
с больными хроническим
простатитом и симптомами хронических
тазовых болей, который позволяет оценить тяжесть заболевания и эффективность
лечения. Оценку результатов, полученных в процессе заполнения опросника, определение
диагноза и рекоменации по лечению может дать только врач на основании всех результатов
исследований, имеющихся в его распоряжении. Опросник заполняется больным самостоятельно
до начала лечения, в процессе и после завершения лечения
хронического простатита.
|
Домен I. Боль или дискомфорт. |
1. |
За последнюю неделю испытывали ли Вы боль или
дискомфорт в следующих местах? |
Да |
Нет |
1а. |
Область между прямой кишкой и яичками (промежность) |
1 |
0 |
1б. |
Яички |
1 |
0 |
1в. |
Головка полового члена, вне связи с мочеиспусканием |
1 |
0 |
1г. |
Ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря, в паху |
1 |
0 |
|
|
|
|
2. |
За последнюю неделю испытывали ли Вы: |
Да |
Нет |
2а. |
Боль или жжение при мочеиспускании? |
1 |
0 |
2б. |
Боль или дискомфорт во время или после семяизвержения
(оргазма)? |
1 |
0 |
|
|
3. |
Как часто Вы испытываете дискомфорт в областях,
указанных в пункте 1 домена I? |
3.а. |
Никогда |
0 |
3.б. |
Редко |
1 |
3.в. |
Иногда |
2 |
3.г. |
Часто |
3 |
3.д. |
Обычно |
4 |
3.е. |
Всегда |
5 |
|
4. |
Какому номеру соответствует интенсивность боли,
которую Вы испытывали за последнюю неделю? |
4.а. |
Нет боли |
0 |
4.б. |
* |
1 |
4.в. |
** |
2 |
4.г. |
*** |
3 |
4.д. |
**** |
4 |
4.е. |
***** |
5 |
4.ж. |
****** |
6 |
4.з. |
******* |
7 |
4.и. |
******** |
8 |
4.к. |
Сильнейшая боль |
9 |
Сумма баллов по домену I: |
|
Домен II. Мочеиспускание. |
5. |
Как часто за последнюю неделю Вы испытывали
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? |
|
5.а. |
Никогда |
0 |
5.б. |
Меньше чем в 1 случае из 5 |
1 |
5.в. |
Меньше чем в половине случаев |
2 |
5.г. |
Примерно в половине случаев |
3 |
5.д. |
Более чем в половине случаев |
4 |
|
6. |
Как часто в течение последней недели Вам приходилось мочиться
чаще чем каждые 2 часа? |
|
6.а. |
Никогда |
0 |
6.б. |
Меньше чем в 1 случае из 5 |
1 |
6.в. |
Меньше чем в половине случаев |
2 |
6.г. |
Примерно в половине случаев |
3 |
6.д. |
Более чем в половине случаев |
4 |
6.е. |
Почти всегда |
5 |
Сумма баллов по домену II: |
|
Домен III. Влияние симптомов на Вашу жизнь. |
7 |
Как часто за последнюю неделю
имеющиеся у Вас симптомы мешали Вам делать то, чем Вы обычно занимаетесь
(работа, досуг и т.д.)? |
7.б. |
Никогда |
0 |
7.в. |
Незначительно |
1 |
7.г. |
Умеренно или некоторой степени |
2 |
7.д. |
Очень сильно |
3 |
|
8. |
Как часто за последнюю неделю Вы думали об имеющихся у Вас
симптомах? |
|
8.а. |
Никогда |
0 |
8.б. |
Незначительно |
1 |
8.в. |
Умеренно или некоторой степени |
2 |
8.г. |
Очень сильно |
3 |
Сумма баллов по домену III: |
|
Домен IV. Качество жизни. |
9. |
Как бы Вы чувствовали себя если бы Вам довелось провести
остаток жизни с теми симптомами, которые наблюдались у Вас в течение
последней недели? |
|
9.а. |
Замечательно |
0 |
9.б. |
Удовлетворенным |
1 |
9.в. |
В большей степени удовлетворенным |
2 |
9.г. |
Смешанно (наполовину удовлетворенным, наполовину нет) |
3 |
9.д. |
В большей степени неудовлетворенным |
4 |
9.е. |
Несчастным |
5 |
9.ж. |
Ужасно |
6 |
Сумма баллов по домену IV: |
|
Сумма баллов по доменам Индекса шкалы симптомов |
Боль: (сумма подпунктов 1а, 1б, 1в,
1г, 2а, 2б, 3 и пункта 4) |
|
Симптомы связанные с мочеиспусканием:
(сумма пунктов 5 и 6) |
|
Влияние на качество жизни: (сумма пунктов
7, 8, и 9) |
|
Боль и мочеиспускание: (сумма пунктов
от 1 до 6) |
|
1.Litwin MS, McNaughton-Collins M, Fowler FJ Jr, Nickel
JC, Calhoun EA, Pontari MA, Alexander RB, Farrar JT, O"Leary MP. The National
Institutes of Health chronic prostatitis symptom index: development and validation
of a new outcome measure. Chronic Prostatitis Collaborative Research Network.
J Urol 1999; 162:369 — 75.
2.Nickel, J.C., J. Downey, et al. (2001). "Predictors of patient response
to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:
a prospective multicenter clinical trial.» J Urol 165(5): 1539 — 44.